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因為這次的旅行，有不少朋友在詢問有關高山症的相關的細節，
和以醫療的角度是如何看待這樣的問題的。
當然，身為急診人，我們也是第一線會碰到相關問題的前線人員，
所以急診對於這個特殊環境急症，反而比其他領域還要有更多的討論。
以我個人的經驗，在高海拔處不舒服的感覺是一定有，
頭暈頭痛喘呼吸費力，動了一下就心跳加速心悸，活動力下降，食慾變差，
這都是典型的缺氧反應，也是高原反應的機轉和根本原因，
但是，大概是我耐受性較強（愛玩不怕死，只要有得玩就high過頭忘了一切病痛不適），
也或許是我個人真的身體還不錯還算健康寶寶，
也當然acetazolamide和阿爹給的紅景天，加上後來領隊贊助的高原康綜合起來發揮了效果，
我除了跑來跑去過度興奮或者是出力時比較會喘加心臟ㄆㄡㄆㄡ菜，
用很醜的姿勢蹲著拍照後突然站起來會很暈之外（其實這樣的情況我在平常時有時也會發生就是了)，
最後一兩天有點些微頭漲痛外，
基本上都是頭好壯壯的玩耍著。
（我自己都覺得我真的很粗勇）
但阿娘就是會過度擔心所謂的高原反應而想東想西，
有時候我覺得她自己的一些不舒服都是自己擔心出來的，
領隊和當地地陪就說，很多人的不舒服的症狀，
六成是自己想出來的，只有四成是真正的不適，
所以啦，雖然是老生常談，但還是放輕鬆不要去想太多才是最重要！
我這裡就提供一些以醫療的角度來探討什麼是高山症，
有什麼症狀，還要怎麼去預防和治療等等的相關知識，
僅供大家參考，做為以後的一些資料。
Reference:
Tintinalli's emergency medicine 7th edition
Rosen' emergency medicine 7th edition
所謂的高山症或高原反應，背後的病理機轉就是：缺氧 hypoxia。
而缺氧的狀態，最嚴重的情況在活動和睡覺的時候特別明顯，
也因此，在計畫要去高山時，睡覺的高度和海拔是非常重要的考量點。
當然，在遇到和平常熟悉的居住環境不同時，
我們人體會有自己的調適機制和能力，來幫助我們適應不同的環境，
在英文來說叫acclimatization (Google的翻譯: 適應環境，適應氣候，服水土？！）（隨便啦，知道意思就好）。
人體會如何去適應這樣異常的環境改變呢？有底下幾種方式：
1。把身體鹼化
利用：(1) 快速呼吸，或俗稱的過度換氣
(2) 腎臟排出bicarbonate，但需經過四到七天左右的時間
（也因此，高山症的標準預防用藥acetazolamide，就是運用這個原理，
加速體內bicarbonate的排出而較早達到身體鹼化的效果，
可以縮短適應的時間到兩至三天）
2。血液變化
(1) 短期（兩小時內）：EPO上昇（紅血球生成素）
(2) 長期：紅血球數目增加，chronic mountain polychythemia慢性高山紅血球增多症，
來代償高海拔處氧氣不足的狀態
（就像是多請工人（紅血球）來多搬運原料（氧氣）來應付身體原本的需求量）
(3) shift the curve to the right：讓身體的紅血球比平常更容易釋放氧氣出去
3。體液平衡與調控
(1) 降低ADH和aldosterone，造成多尿，進而增加血液濃度和體液容積
----＞換句話說，正常來說在高海拔地區的初期，有多尿的情況都是正常的，
相反的，如果反而排尿量減少就是已經有AMS (acute mountain sickness) 急性高山病的症狀。
4。心血管系統
(1) 肺血管收縮，造成肺部高血壓，最嚴重可能會有HAPE高山肺水腫
針對這個部份，類固醇可抑制inflammatory cytokines (體內的發炎物質)
(2) 身體，尤其是腦部血管擴張，通透性增加，腦壓上昇，最嚴重可能會有腦水腫
5。體能和活動能力
(1) 當海拔高於1500公尺以上，上升每一千公尺就會讓活動能力下降10%（但十天後就會適應）
(西藏珠峰base camp)
關於高山症候群 (high-altitude syndrome)，所有醫學上的名詞：
這些不同的缺氧臨床症候群其實都有互相重疊，基本上都有基本的機轉和原因，
都發生在快速抵達高海拔地區但還沒有適應 (unacclimatized) 的個體，
而且這些個體的治療方式都是一樣的，就是：下山和給氧氣。
- Acute hypoxia 急性缺氧
- AMS (Acute mountain sickness) 急性高山病：>2000公尺以上就有可能發生，但在比較敏感的人可能會在更低的海拔就開始有時不適症狀
- HACE (High-altitude cerebral edema) 高原腦水腫
- HAPE (High-altitude pulmonary edema) 高原肺積水或肺水腫：＞3000公尺
- Peripheral edema 周邊水腫
- High-altitude retinopathy 高原視網膜病
- High-altitude pharyngitis and bronchitis 高原咽喉炎和支氣管炎
- Chronic mountain polycythemia 慢性高山紅血球增多症 / chronic mountain sickness 慢性高山病
- Ultraviolet keratitis (snow blindness) 紫外線眼炎 (雪盲)
個別疾病症候群介紹：
- Acute mountain sickness (AMS) 急性高山病
- 急性高山病是一個症候群，主要的特色為頭痛，腸胃不適，頭暈或頭重腳輕，睡眠障礙
- （Joanna 個人感覺很像：宿醉反應加上遠離人群）
-
- 闕值：2220~2700公尺，睡眠海拔：2470公尺
- 危險因子：對於缺氧狀況的自身呼吸反應不夠敏感，肺活量太低（和年紀性別無關），肥胖
- 臨床表現：
-
- 快速上升到高海拔＋尚未適應＋海拔高於2000公尺
- 開始時間點：1~6小時，或延遲到1~2天（平均時間：約15小時在3000公尺高度）
- 很像醉酒後宿醉表現
- 在小孩更容易有腸胃道症狀
- 如果沒有處理治療，在約１２小時內就有可能會有高原腦水腫的出現（步態不穩，意識不清）
-
- 但要跟一氧化碳中毒作鑑別診斷（區別重點：一氧化碳中毒短暫時間內不會因為給氧氣而有所改善）
- 某些地方／團體會以＂可以測量血中氧氣濃度＂作為宣傳重點，關於這點，各家課本文獻均強調：
-
- 測量的血中氧氣濃度在高山上大多的都會是在正常的範圍，而且血氧濃度無法預測診斷急性高山症，也無法代表急性高山症的嚴重性
- 其他表現：肺囉音 (20%)，臉部和四肢水腫，體液滯留
- 附上了一個AMS的自我詢問的表格，給大家做個參考，在山上當有一些不適的症狀時可以做為自我診斷看嚴重度的參考指標：
主要症狀：頭痛，腸胃道症狀（食慾變差噁心嘔吐），倦怠無力，睡眠障礙
總分：3~5分：輕微AMS
>=6分：嚴重AMS
注意：
- 若有AMS的症狀，不要上山
- 若AMS症狀沒有改善或持續惡化，下山
- 若已經有HACE或HAPE的症狀，立即下山
治療：重點：下山和給氧氣
| 輕微AMS | 停止上山 |
| 考慮下降到較低的海拔或停留在目前海拔直到適應 | |
| Acetazolamide (Diamox), 125~250mg (0.5~1顆)，每天兩次 ，加速適應 | |
| 若有需要可以考慮止痛藥和止吐藥 | |
| 中度AMS | 若症狀惡化，立即下山 |
| 可考慮給予低濃度氧氣 | |
| Acetazolamide, 250mg (一顆)，每天兩次 +/- dexamethasone 4mg，每六小時服用一次 | |
| 高壓氧治療 | |
| HACE | 立即下山 |
| 氧氣2~4L/min或調整到SaO2 >90% | |
| Dexamethasone 8mg，口服或肌肉注射或靜脈注射，之後改為每六小時4mg | |
| 若病患無法立即下山，高壓氧治療 | |
| HAPE | 立即下山 |
| 氧氣4L/min或調整到SaO2 >90% | |
| Tadalafil 10mg 口服，每天兩次 | |
| 或 | |
| Sildenafil 50mg口服，每天三次 | |
| 或 | |
| Nifedipine 30mg緩釋型，口服，每十二小時服用一次（當沒有氧氣也無法下山時） | |
| 若病患無法下山，高壓氧治療 | |
| 正壓氧氣治療 | |
| 減少活動，保持溫暖 | |
| Dexamethasone若有腦部症狀，每六小時4mg口服 | |
| 考慮albuterol，每四小時吸2~4下 | |
| Periodic breathing 間隔式呼吸 |
當有需要時，Acetazolamide, 62.5mg~125mg (0.25~0.5顆)，睡前口服 |
下山：
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- 只要下降300~1000公尺，症狀就會大幅改善
- 考慮攜帶式高壓氧袋（效果約等於下降1500公尺）
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- Joanna附加說明：但因為價格昂貴且攜帶不易，所以除了專業登山隊和自然科學研究團隊等之外，幾乎沒有這項設備，台灣的高山緊急救難隊，根據兩年前的資料好像也只有一兩個，可見彌足珍貴啊！
- (感受一下甚麼是攜帶式高壓氧袋)
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氧氣給與：夜間睡覺時給予低濃度氧氣 (0.5~1L/min)
藥物治療：
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- Acetazolamide：
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- 從出現的次數可以看得出來，這顆藥物是預防和治療高山症最重要的藥物之一
- 適應症：高山症病史，快速上升到海拔高於3000公尺，需要治療的急性高山症，干擾睡眠品質的間歇性呼吸
- 劑量：
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- 預防：0.5顆口服每天兩次（兒童：5mg/kg/day，每天兩到三次）
- 服用時間：直到症狀緩解，若有反覆不適可以再次服用
- 副作用：
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- 四肢發麻（Joanna附註：真的很麻，有很多不清楚的人會以為自己中風了，而且會持續個三到五天，但麻的不舒服感覺會越來越緩解）
- 噁心，愛睡，對於汽水和啤酒的味道會改變
- 磺胺類抗生素藥物過敏：
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- Acetazolamide本身含有磺胺類的結構成分在內，但很多臨床文獻研究證實對於磺胺類抗生素藥物過敏的患者，對於acetazolamide有過敏反應的個案案例極為少數，所以還是不要太過度擔心。
- 但是，如果之前對磺胺類藥物有嚴重的過敏反應還是不建議使用。
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頭痛用藥：Aspirin 650mg (阿司匹靈)，acetaminophen 650~1000mg (普拿疼)，ibuprofen 600~800mg
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- Aspirin 阿司匹靈對於之前沒有在運動的個人可以有預防頭痛的功能
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止吐藥物：Metoclopramide (Primperan), Prochlorperazine (Novamin)
降低腦壓藥物：dexamethasone 4mg，每六小時一次，口服 / 肌肉注射 / 靜脈注射
安眠藥物：diphenhydramine 25~50mg，Zolpidem (Stilnox) 10mg，BZD (但注意有可能有呼吸抑制的副作用)
預防AMS：最重要的就是＂緩慢上升＂
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- 避免過度活動，不要喝酒，不要服用可能會造成呼吸抑制的藥物（特定安眠藥物）
- 可以考慮多服用高糖分和高蛋白質的食物
- 預防性服用acetazolamide
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- 24小時前開始服用，持續兩天，若症狀反覆出現可以繼續服用
- 預防性服用dexamethasone 4mg，出發的當天開始，一天兩次，持續兩天
- 考慮服用銀杏
2. HACE (high-altitude cerebral edema) 高原腦水腫：腦壓上升＋腦神經壓迫（第三和第六對腦神經）
- 症狀：意識改變，步態不穩，昏迷，第三和第六對腦神經麻痺（複視，眼皮無法閉上）
- 通常都和肺水腫一起發生
- 治療：給氧，下山，類固醇，這當中立即下山是最最重要的
HAPE (high-altitude pulmonary edema) 高原肺水腫：最致命，當海拔高於3000公尺時就有可能發生
(HAPE的胸部X光)- 比例：男性＞女性
- 危險因子：激烈活動，快速上升，寒冷，過度鹽分攝取，安眠藥物，過去有高山症病史，肺部高血壓病史，近期呼吸道感染
- 臨床症狀：
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- 局部囉音（在右中肺葉）（約30%沒有此症狀)
(聽肺部rales)- 休息時已經低血氧，活動時血中氧氣濃度下降
- 重點：早期診斷是最重要的，而當有明顯活動能力下降和持續咳嗽時就要考慮可能有早期的HAPE
- 症狀通常在晚上更明顯，尤其是在更高的海拔的第二個晚上
- 治療：早期診斷早期發現
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- 立即下山是最重要的，但事實上並非所有的情形皆可以達成
- 避免過度活動
- 給予氧氣（36~72小時）
- 攜帶式高壓氧袋
- 保持溫暖
- 正壓呼吸（增加動脈氧氣濃度10~20%）
- 藥物：沒有任何藥物比下山和給予氧氣更有效更重要
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- Nifedipine （降低肺動脈壓力）
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- 預防：20mg 緩釋，每八小時一次
- 治療：30mg 緩釋型
- Nitric oxide
- Phosphodiesterase 5 inhibitors (sildenafil, tadalafil 10mg BID a day prior)
- 若HAPE病患對於下山和給氧沒有快速反應，或若HAPE在海拔小於2500公尺的情況下就已經發生，須考慮肺栓塞和其他肺部循環相關疾病
3. 其他高原相關疾病
- Peripheral edema 周邊水腫：須考慮高原相關疾病，仔細檢查肺部和腦部水腫的可能性
- High-altitude retinopathy 高原視網膜病：在10~14天後緩解，在睡眠海拔大於５０００公尺時有可能會有視網膜出血
- High-altitude pharyngitis and bronchitis 高原咽喉炎和支氣管炎：大於2500公尺，持續性乾咳
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- 考慮預防性給予支氣管擴張劑和吸入型類固醇
- 保持潮濕和充分水分補給
- Chronic mountain polycythemia / chronic mountain sickness = Monge disease：通常發生在男性，Hgb 20~22mg/dL
希望這些資訊對於以後要前往高海拔地區旅行的朋友們都有幫助！！！！！！
這些資訊歡迎轉載，但還是請註明出處！！非常感謝！！
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